Резюме

Применение компьютерной томографии и стоматологического микроскопа Zeiss OPMI pico в эндодонтии, в дополнение к общепринятым методам, позволяют провести точную диагностику и выбрать наиболее подходящий метод лечения. Тщательная механическая обработка корневых каналов с обильной ирригацией раствором гипохлорита натрия с УЗ-озвучиванием и пломбирование каналов термопластифицированной гуттаперчей под визуальным контролем с использованием операционного микроскопа позволяют получить предсказуемый положительный результат лечения в сложных случаях.

В настоящее время эндодонтия сделала большой шаг вперед, и у врачей-стоматологов появилась возможность успешно лечить зубы, которые ранее подлежали удалению.

Используя данные компьютерной томограммы, врач до лечения знает количество корней и каналов в подлежащем лечению зубе, что позволяет избежать «пропущенных» каналов, видит степень и уровень искривления канала, может до лечения оценить размер деструктивных изменений в пародонте и периапикальных тканях и связь этих изменений с окружающими зуб структурами. После оценки данных объективного обследования – осмотра зуба, зондирования, термометрии, перкуссии, пальпации, оценки функциональной ценности зуба и анализа данных компьютерной томографии – врач принимает решение о возможности терапевтического эндодонтического лечения зуба.

Хорошее освещение и увеличение, которое дает использование микроскопа в эндодонтии, делает возможным провести успешное эндодонтическое лечение в самых сложных клинических случаях. Врач осуществляет визуальный контроль за всеми выполняемыми манипуляциями, что позволяет проводить их более тщательно и аккуратно. С использованием стоматологического микроскопа можно обнаружить и пролечить все имеющиеся корневые каналы, видимые на компьютерной томограмме.

Применение компьютерной томографии и стоматологического микроскопа позволяют проводить эндодонтическое лечение с максимально возможным качеством.

Рассмотрим следующие клинические случаи.

Клинический случай 1

Пациент, мужчина 33 лет, вегетарианец, ведет здоровый образ жизни, принципиально не использует никаких лекарственных препаратов. Обошел несколько клиник г. Воронежа, консультировался по поводу возможности лечения зуба 3.6. Проанализировав полученную от врачей информацию, принял решение о проведении резекции дистального корня зуба 3.6 и был направлен хирургом-стоматологом для проведения качественного эндодонтического лечения к эндодонту-микроскописту в стоматологический центр «Дентика».

На момент обращения пациент предъявлял жалобы на периодически возникающую болезненность при накусывании на зуб 3.6 в течение двух-трех месяцев. Зуб 3.6 ранее лечен более 10 лет назад.

Объективно зуб 3.6 под обширной пломбой с признаками кариозного процесса. После удаления пломбы и кариозноизмененных тканей была проведена оценка зуба на предмет возможности его дальнейшего восстановления. Зуб 3.6 был признан пригодным для восстановления с дальнейшим покрытием коронкой. При осмотре с использованием стоматологического микроскопа Carl Zeiss OPMI pico трещин в зубе 3.6 не обнаружено (рис. 1, 2).

рис. 1 рис. 2

 

При ревизии корневых каналов с использованием стоматологического микроскопа Carl Zeiss OPMI pico в средней трети медиально-щечного корневого канала визуализировался обломок стоматологического инструмента. Учитывая малую толщину стенок медиального корня, особенно по малой кривизне, наличие всего лишь расширения периодонтальной щели в области верхушки медиального корня, а по анамнестическим данным эндолечение этого зуба проводилось более 10 лет назад, было принято решение не предпринимать попытку извлечения обломка инструмента из медиально-щечного корневого канала.

С использованием операционного микроскопа было обнаружено два дистальных корневых канала, которые после тщательной механической обработки никель-титановыми файлами «Про Тейпер» слились в один овальной формы с перемычкой посередине. В медиальных корневых каналах механическая обработка проводилась до уровня их проходимости. В процессе механической обработки корневых каналов проводилась ирригация 5% раствором гипохлорита натрия с озвучиванием. Обильная ирригация, озвучивание с использованием УЗ-файлов с визуальным контролем позволили достичь максимальной чистоты корневого канала, что очень хорошо видно в стоматологический микроскоп.

Корневые каналы были запломбированы термопластифицированной гуттаперчей с использованием силера АН+ аппаратом БиФил 2 в одном. В этот же визит фиксированы два стекловолоконных штифта в дистальные корневые каналы и зуб 3.6 восстановлен под коронку светоотверждаемым композитом «Карисма».

Пациенту было предложено сделать рентгеноконтроль зуба 3.6 через шесть месяцев после лечения и пока воздержаться от операции резекции верхушки дистального корня. Такое решение было принять по двум причинам: проведения качественного эндолечения дистальных каналов, что позволило надеяться на хороший результат и наличие обломка в средней трети медиального корня, что в любом случае не позволит получить идеальный результат, даже при проведении резекции верхушки дистального корня.

Сразу после лечения и на протяжении семи месяцев, до рентгеноконтроля, пациент не предъявлял жалоб на зуб 3.6. На компьютерной томограмме через семь месяцев после лечения мы наблюдаем полное восстановление костной ткани вокруг дистального корня. Пациент направлен к ортопеду для покрытия коронкой зуба 3.6 (рис. 3, 4).

рис. 3 рис. 4

 

Учитывая свечение на КТ пломбировочного материала (артефакты Хаунсфилда), по снимку до лечения нельзя было определить наличие двух корневых каналов в дистальном корне, каналы обнаружены с использованием стоматологического микроскопа. По той же причине до лечения по КТ не был диагностирован обломок стоматологического инструмента в медиальном корне. Его несложно было обнаружить на рентгеновском снимке, сделанном в процессе лечения, но до лечения мы о нем не знали. Так что наличие прицельного рентгеновского снимка зуба до лечения в дополнение к компьютерной томограмме будет нелишним для правильного планирования лечения при проведении повторного эндодонтического лечения.

Обычно при лечении зуба с таким обширным деструктивным процессом в области верхушки корня врач боится обострения хронического воспалительного процесса непосредственно после повторного эндодонтического лечения. Наша практика показала, что при тщательной обработке корневых каналов с визуальным контролем с использованием микроскопа, позволяющей убрать все инфицированные ткани со стенок корневых каналов, в плавниках, ответвлениях корневой системы, риск обострения хронического воспалительного процесса приближается к нулю. Поэтому мы смело взяли на лечение пациента, принципиально не употребляющего лекарственные препараты.

 

Клинический случай 2

Пациентка, 65 лет, была направлена к хирургу стоматологического центра «Дентика» для удаления зуба 3.6. Пациентка очень просила сохранить зуб 3.6, как последнюю надежду для восстановления жевательной функции мостовидным протезом, и хирург позвал эндодонта-микроскописта для консультации.

Зуб 3.6 под штампованной коронкой – опорой мостовидного протеза. На компьютерной томограмме зуба 3.6 в области верхушек обоих корней имеются обширные деструктивные процессы, четко визуализируются четыре корневых канала (рис. 5, 6).

рис. 5 рис. 6

 

После снятия коронки – зуб 3.6 разрушен на 50%, изменен в цвете, ранее лечен резорцин-формалиновым методом. Пациентке было предложено провести попытку эндодонтического лечения зуба 3.6 с использованием микроскопа Carl Zeiss OPMI pico при условии, что врач не мог дать гарантии на положительный результат лечения и финансовые риски ложились на пациентку. Пациентка дала свое согласие.

После удаления пломбы и кариозноизмененных тканей переломов и трещин в зубе не обнаружено, зуб 3.6 был признан пригодным для восстановления с дальнейшим покрытием коронкой.

В первый визит была проведена тщательная механическая обработка корневых каналов, ирригация 5% раствором гипохлорита натрия с УЗ-озвучиванием. В каналах оставлен препарат «Фосфодент Био».

Через две недели из каналов был тщательно вымыт «Фосфодент Био», проведена обильная ирригация 5% раствором гипохлорита натрия с четырехкратным УЗ-озвучиванием по 15 секунд. Корневые каналы были запломбированы термопластифицированной гуттаперчей с использованием силера АН+ аппаратом «БиФил два в одном». Зуб 3.6 восстановлен под коронку. Пациентке было предложено сделать рентгеноконтроль зуба 3.6 через шесть месяцев после лечения. Непосредственно после лечения зуб 3.6 был использован ортопедом стоматологом как опора мостовидного металлокерамического протеза.

На компьютерной томограмме через 11 месяцев после лечения мы наблюдаем полное восстановление костной ткани вокруг корней зуба 3.6 (рис. 7).

 

рис. 7

 

Клинический случай 3

Пациент, 55 лет, обратился в стоматологический центр «Дентика» для консультации по возможности сохранения зубов 3.1 и 4.1. Зуб 4.1 имеет обширную кариозную полость, зуб 3.1 интактен. Зубы подвижны: 4.1 – 2 степени 3.1 – 1 степени. Зондирование, термометрия 4.1 и 3.1 безболезненны. Сравнительная перкуссия слабо болезненна. На компьютерной томограмме видно, что зубы 4.1 и 3.1 имеют по два корневых канала. В области верхушек корней зубов 4.1 и 3.1 имеется обширный деструктивный процесс. Также имеется резорбция межальвеолярных перегородок более 1/3 длины корней. Гигиена полости рта неудовлетворительная (рис. 8-10).

рис. 8 рис. 9 рис. 10

 

Пациенту было предложено провести попытку эндодонтического лечения зубов 4.1 и 3.1 с микроскопом при условии предварительного лечения у пародонтолога, тщательного соблюдения гигиены полости рта и того, что врач не может дать гарантии на положительный результат лечения и финансовые риски несет пациент. Пациент дал свое согласие.

Было проведено эндодонтическое лечение зубов 3.1 и 4.1 с использованием операционного микроскопа Carl Zeiss OPMI pico. После трепанации зуба 3.1 в пульповой камере обнаружен распад пульпы с гнилостным запахом. Механическая обработка корневых каналов проводилась с использованием никель-титановых файлов «Про Тейпер», медикаментозная обработка проводилась 5% раствором гипохлорита натрия с УЗ-озвучиванием. В корневые каналы был внесен препарат «Фосфодент Био» на три недели.

Через 3 недели из каналов 3.1 4.1 был тщательно вымыт «Фосфодент Био», проведена обильная ирригация 5% раствором гипохлорита натрия с четырехкратным УЗ-озвучиванием по 15 секунд. Корневые каналы были запломбированы термопластифицированной гуттаперчей с использованием силера АН+ аппаратом «БиФил два в одном». Зубы восстановлены световым композитом Филтек.

На контрольной компьютерной томограмме через девять месяцев после лечения мы наблюдаем полное восстановление костной ткани вокруг корней зуба 3.1, 4.1 (рис. 11).

рис. 11

 


При объективном обследовании подвижность зубов 3.1 и 4.1 практически отсутствует. При осмотре полости рта отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта, несмотря на посещение пародонтолога. То есть даже при несоблюдении индивидуальной гигиены полости рта результат эндодонтического лечения положительный.

В приведенном выше случае для планирования эндодонтического лечения необходимо было провести тщательную диагностику зуба 3.1, который был интактен. Потому как возможен был вариант, что причиной воспалительного процесса являлся только зуб 4.1. До лечения были проведены с особым вниманием методы термометрии, перкуссии, сравнительной перкуссии, пальпации и принято решение о необходимости эндодонтического лечения зуба 3.1, которое было подтверждено обнаружением распада пульпы при трепанации пульповой камеры.

Выводы

  1. Применение компьютерной томографии и стоматологического микроскопа позволяют проводить эндодонтическое лечение в сложных случаях с предсказуемым положительным результатом.
  2. Для планирования эндодонтического лечения необходимо полное обследование: оценка данных компьютерной томографии, объективного обследования – осмотра зуба, зондирования, термометрии, перкуссии, пальпации, оценка возможности восстановления зуба (часто проводится уже в процессе лечения, после удаления старых реставраций и кариозноизмененных тканей), его функциональной ценности, обследование с использованием операционного микроскопа на наличие расколов и трещин, при повторном эндолечении, для обнаружения обломков стоматологических инструментов, необходимо сделать прицельную рентгенограмму.
  3. При выборе метода лечения зубов в случаях, подобных описанным выше, следует учитывать мотивацию пациента и его готовность понести финансовые потери при неблагоприятном исходе, который возможен. В случае если пациенту нужны полные гарантии, то лучшим методом лечения будет удаление с последующей имплантацией.
  4. Следует тщательно взвесить свои возможности и в случае отсутствия необходимого оборудования и опыта лечения нужно направлять пациентов к узкопрофильным специалистам эндодонтам-микроскопистам.

В заключение хочется добавить, что компьютерная томограмма и стоматологический микроскоп не являются волшебной палочкой и лечение некоторых зубов совершенно не оправдано.